Model 1: sol·licitud de subvenció - convocatòria per a esportistes 2015
DADES D'IDENTIFICACIÓ DE LA PERSONA SOL·LICITANT	
Nom i cognoms de la persona sol·licitant
     	DNI
     	
Sexe
 Femení - Masculí	Lloc de naixement
     	Data de naixement
     	
Direcció postal
     	Població
     	Codi postal
     	
Telèfons
     	Correu electrònic
     	
DADES DE LA PERSONA AUTORITZADA O DEL REPRESENTANT LEGAL	
Nom i cognoms de la persona autoritzada o del representant legal
     	DNI de la persona autoritzada o del representant legal
     	
Telèfons de la persona autoritzada o del representant legal
     	Correu electrònic de la persona autoritzada o del representant legal
     	
DADES BANCÀRIES DEL SOL·LICITANT	
Entitat bancària
     	IBAN
    	Codi banc
    	Núm. oficina
    	DC
  	Núm. compte corrent o llibreta
     	
Direcció de l'entitat bancària
     	Codi postal i localitat de l'entitat bancària
     	
Titular del compte
     	DNI del titular
     	
Diligència de l'entitat bancària: les dades antecedents coincideixen amb els existents en aquesta oficina.	
Signatura del director de l'entitat bancària	(Segell de l'entitat bancària)	
DADES ESPORTIVES I CIRCUMSTÀNCIES ESPECÍFIQUES	
Federació o entitat que certifica
     	Esport
     	
 El sol·licitant practica un esport adaptat	 El sol·licitant està en actiu l'any 2015	 El sol·licitant ha estat olímpic o paralímpic a Londres 2012 o les olimpíades d’hivern a Sochi 2014	
 El sol·licitant ha estat en concentració permanent (amb una beca interna o externa) durant un mínim de tres mesos de l'any 2014 en un centre d'alt rendiment (CAR) o centre especialitzat d'alt rendiment (CEAR) reconeguts pel CSD (veure'n annex 4), o en un programa de tecnificació de la Fundació per a l'Esport Balear. *Adjuntar un certificat que acrediti aquesta condició emès pel director o representant legal del centre.	
 El sol·licitant ha representat la selecció nacional absoluta en una competició internacional oficial entre els anys 2012 i 2014. *Adjuntar un certificat que acrediti aquesta condició emès per la federació nacional corresponent.	
 El sol·licitant ha estat lesionat durant l'any 2014. *En cas afirmatiu s'ha d'adjuntar un certificat mèdic que l'acrediti.	
Descripció i durada de la lesió
     	
	
Localitat i data
     	Signatura del sol·licitant, persona autoritzada o representant legal

DOCUMENTACIÓ QUE CAL ADJUNTAR A LA SOL·LICITUD	
	En cas de delegar la tramitació de la sol·licitud a una altra persona, document autoritzant a aquesta per a realitzar la sol·licitud en lloc de l’esportista.
	Fotocòpia del DNI de la persona sol·licitant i de la persona autoritzada o del representant legal, si procedeix.
	En cas que no siguin perceptors de la Comunitat Autònoma, una declaració responsable de veracitat de les dades bancàries aportades, tal com preveu el Decret 6/2013, de 17 de febrer, de mesures de simplificació documental dels procediments administratius, o un document bancari que acrediti la titularitat del compte.
	Certificats d'estar al corrent de les obligacions tributàries amb la hisenda de l'Estat i amb la Seguretat Social, en cas que denegui el consentiment de comprovació d'estar al corrent d'aquestes.
	Relació dels millors resultats, obtinguts entre l'1 de gener i el 31 de desembre de 2014 (ambdós inclosos) o resultats vigents de campionats del món, campionats d’Europa, Jocs Olímpics o Paralímpics, Jocs del Mediterrani o Universíada, celebrats entre l’1 de gener de 2012 i el 31 de desembre de 2013, ambdós inclosos, i no celebrats en el 2014, validats amb el segell de la federació esportiva corresponent i signats pel seu representant legal (model 2).
	Si un resultat és d’equip i no apareix a la classificació el nom dels components del mateix, s’ha de presentar un certificat de la federació corresponent que indiqui que l’esportista pertanyia a la plantilla de l’equip durant la competició corresponent al resultat.
	Classificació final de cada un dels resultats presentats, on aparegui el nom de la competició i l'any, els noms dels competidors i la posició obtinguda. A més, en els resultats d'àmbit mundial, europeu i internacional ha d'aparèixer el país al qual pertany cada un dels esportistes o equips participants.
	Certificat federatiu de llicència esportiva de 2014 i de 2015 o còpia compulsada de les llicències originals. En cas d’esportistes que pertanyen a associacions esportives no federatives amb representació internacional, certificat o còpia de la llicència corresponent.
	En cas de no haver nascut a les Illes Balears, certificat d'empadronament històric en qualssevol dels municipis de les Illes Balears amb data d’alta anterior a l’1 de gener de 2014.
	En cas d'haver estat en concentració permanent (amb beca interna o externa) durant un mínim de tres mesos de l'any 2014 en un CAR o CEAR reconegut per al CSD, o en un programa de tecnificació de la Fundació per a l'Esport Balear, s'ha de presentar un certificat que acrediti aquesta condició, emès pel director o representant legal del centre.
	En cas d'haver representat la selecció nacional absoluta en una competició internacional oficial entre els anys 2012 i 2014, un certificat que acrediti aquesta condició emès per la federació nacional corresponent.
	En cas d'adduir una lesió durant l'any 2014, certificat mèdic que indiqui la lesió, la data en la qual es va produir i el període requerit per a la recuperació.	

AUTORITZACIÓ	
D’acord amb el Decret 6/2013, de 8 de febrer, de mesures de simplificació documental dels procediments administratius,

	AUTORITZ la Conselleria de Turisme i Esports a efectuar la consulta telemàtica (amb l’Agència Estatal d’Administració Tributària, la Tresoreria General de la Seguretat Social i la hisenda de la Comunitat Autònoma de les Illes Balears) per a comprovar que estic al corrent de les meves obligacions tributàries amb l’Estat, amb la Seguretat Social i amb la Comunitat Autònoma de les Illes Balears.

En cas de denegar el consentiment, cal obtenir i presentar en suport de paper els certificats acreditatius d’estar al corrent de les obligacions tributàries amb l’Estat, amb la Seguretat Social i amb la Comunitat Autònoma de les Illes Balears.

	AUTORITZ la Conselleria de Turisme i Esports a efectuar la consulta telemàtica (amb la Direcció General de la Policia) per a la comprovació de les dades d’identitat del beneficiari de la subvenció.

En cas de denegar el consentiment, cal obtenir i presentar en suport de paper fotocòpia del DNI.	
	
Localitat i data
     	Signatura del sol·licitant, persona autoritzada o representant legal

	
NOTIFICACIÓ ELECTRÒNICA

D’acord al que estableixen els articles 27 i 28 de la Llei 11/2007, de 22 de juny, d’accés electrònic dels ciutadans als serveis públics, i els articles 17 i següents del Decret 113/2010, de 5 de novembre, d’accés electrònic als serveis públics de l’Administració de la Comunitat Autònoma de les Illes Balears, SOL·LICIT: 

Que em siguin trameses les notificacions per mitjans electrònics:

	SÍ, a l’adreça electrònica de notificació:      
	NO

Localitat i data 
     	Signatura del sol·licitant, persona autoritzada o representant legal

DECLARACIÓ	
SOL·LICIT subvenció per al meu projecte esportiu i assumesc totes les responsabilitats que se’n puguin derivar.
Així mateix, DECLAR:
	Que les dades contingudes en aquesta sol·licitud i els documents que s'hi adjunten corresponen a la realitat.
	Que no estic inclòs en cap dels supòsits de prohibició o d'incompatibilitat per ser beneficiari de l'ajut, de conformitat amb la normativa aplicable.
	Que no tinc vigent cap sanció ferma greu o molt greu en matèria esportiva, ni cap sanció ferma per dopatge, ni cap sanció penal ferma per delictes relacionats amb el dopatge.
	Que no he competit representant altres comunitats autònomes, a part de la de les Illes Balears, durant l'any 2014.
	Que estic al corrent de les obligacions tributàries amb l'Estat, amb la Comunitat Autònoma de les Illes Balears i amb la Seguretat Social. (NOTA: ompliu aquest apartat en cas que la quantia de l'ajuda sigui igual o inferior a 3.000,00 €).
	Que en el moment de la sol·licitud tinc domicili fiscal a Espanya. (en el cas de no senyalar aquest apartat s’haurà d’aportar certificat acreditatiu de l’Agencia Tributaria d’aquesta circumstancia).
	Que, en cas de concessió de la subvenció, em compromet a complir les condicions previstes en les bases de la convocatòria i en la normativa general de subvencions.	
	
Localitat i data
     	Signatura del sol·licitant o representant legal

DECLARACIÓ D'ALTRES SUBVENCIONS	
	No s'han sol·licitat altres ajuts o subvencions per a la mateixa finalitat procedents d'altres conselleries, administracions o entitats públiques o privades.
	S'han sol·licitat per a la mateixa finalitat els següents ajuts o subvencions:	
Institució, entitat o empresa	Import sol·licitat	Import concedit	% sobre el total del projecte	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
     	     	     	     	
	
Localitat i data
     	Signatura del sol·licitant, persona autoritzada o representant legal

IMPORTANT

Un cop emplenada aquesta sol·licitud, imprimiu-la, signau-la, feu-ne una fotocòpia i, junt amb la documentació que s’adjunta, presentau-la al Registre de la Direcció General d’Esports, a qualssevol de les seves delegacions o a qualsevol altre lloc dels que estableix l’article 38.4 de la Llei 30/1992, de 26 de novembre, de règim jurídic de les administracions públiques i del procediment administratiu comú.

La fotocòpia de la sol·licitud, us la segellaran a l’oficina del Registre i us la retornaran tot seguit. 

TERMINI PER PRESENTAR LES SOL·LICITUDS 

El termini per presentar les sol·licituds és de 30 dies naturals des de l’endemà de la publicació d’aquesta convocatòria en el Butlletí Oficial de les Illes Balears.

POLÍTICA DE PRIVACITAT

D’acord amb l’article 5 de la Llei orgànica 15/1999, de protecció de dades, i l’article 12 del Reial decret 1720/2007, consent expressament que les dades facilitades en la comunicació identificativa de la documentació en poder de l’Administració siguin recollides i tractades en un fitxer de titularitat de la Conselleria de Turisme i Esports.

La finalitat d’aquest tractament és dur a terme les gestions administratives derivades de la sol·licitud.

En qualsevol moment podeu exercir els drets reconeguts en la Llei i, en particular, els d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició, adreçant-vos per escrit a la Direcció General d’Esports mitjançant el Registre de la Conselleria (referència protecció de dades).

Localitat i data	Signatura del sol·licitant, persona autoritzada o representant legal

OBSERVACIONS